Projet Chez soi | At Home

Mental Health Commission of Canada - Commission de la santé mentale du Canada

Le projet Chez Soi est une étude pancanadienne sur l’itinérance et la maladie mentale. Ce projet a été déployé simultanément dans cinq villes canadiennes, dont Vancouver, Winnipeg, Toronto, Montréal et Moncton, entre 2009 à 2013. La Commission de la santé mentale du Canada (CSMC) a octroyé 110 millions de dollars pour permettre la réalisation de ce projet.

Le projet Chez soi vise à donner l’accès au logement aux personnes itinérantes atteintes d’un trouble de santé mentale, par l’intermédiaire de l’approche Logement d’abord(Housing First). Ce modèle d’intégration est né à New York en 1992, dans le cadre du projet sous l’égide de l’organisme Pathways to Housing. 

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Le Logement d’abord – Mettre rapidement un terme à l’itinérance

Le Logement d’abord propose l’accès immédiat à un appartement aux personnes itinérantes atteintes d’un trouble de santé mental, en même temps que des services de soutien dans la communauté. Un supplément au loyer fait en sorte que le participant peut vivre dans un appartement décent pour 25% ou 30% de ses revenus (selon si le chauffage est inclus dans le loyer). L’intensité du soutien dans la communauté est modulé en fonction du niveau de besoins du participant : le suivi intensif dans le milieu (SIM), pour les participants dont les besoins sont élevés et le soutien d’intensité variable (SIV) pour ceux dont les besoins sont modérés. Les participants devaient accepter la visite d’un membre de l’équipe clinique au moins une fois par semaine comme seule condition pour recevoir le supplément au loyer.

L’objectif de ce projet consistait à évaluer l’efficacité et la rentabilité d’une telle approche. Sa réussite se traduit principalement par la stabilité résidentielle, mais aussi en termes de qualité de vie, de fonctionnement personnel et social, ainsi que par d’autres mesures reliées au bien-être. Le recrutement des participants et les suivis de recherche ont débuté en octobre 2009, le recrutement s’est achevé en mai 2011, tandis que les suivis de recherche se sont terminés en avril 2013.

Selon les études menées sur cette approche aux États-Unis, ce modèle d’intervention accroît considérablement la stabilité résidentielle. Mieux, les coûts associés au projet sont largement ou complètement compensés par une réduction des dépenses liées aux soins de santé d’urgence, à l’hébergement en refuges, et aux services judiciaires et correctionnels.

Le projet Chez Soi à Montréal

À Montréal, 469 participants ont été recrutés entre octobre 2009 et mai 2011. Ils ont d’abord été regroupés en fonction de leur niveau de besoins, modérés (MN) ou élevés (HN). Les participants HN ont été ensuite assignés au hasard à un groupe recevant les services Logement d’abord et SIM (groupe expérimental, n=81), ou à un groupe recevant les services habituels déjà disponibles à Montréal (groupe témoin, n=82). Les deux tiers des participants MN ont pour leur part été assignés aléatoirement à l’une ou l’autre des deux équipes SIV (groupe expérimental, n=204) avec accès aux services Logement d’abord, tandis que l’autre tiers gardait les services habituels (groupe témoin, n=102).

Les participants assignés au groupe des services habituels formaient le groupe témoin, et à ce titre ne recevaient pas les services Logement d’abord ou de supplément au loyer offerts dans le cadre du projet Chez Soi ; ils continuaient plutôt à utiliser les services déjà disponibles dans la communauté. Une équipe d’intervieweurs a rencontré les participants tous les trois mois pendant les deux ans suivant leur entrée dans l’étude. Le site de Montréal a atteint des taux de suivi exceptionnels, 91% des participants terminant les entrevues finales.

Portrait socio-démographique des participants au moment du recrutement

  • 44,1 ans : âge moyen des participants ;
  • 32,3% des participants sont des femmes ;
  • 78,4% ont travaillé au moins une année consécutive au cours de leur vie ;
  • 29 mois : plus longue période moyenne d'itinérance continue ;
  • 52 mois : période totale moyenne en situation d'itinérance ;
  • 35 ans : âge moyen lors du premier épisode d’itinérance ;
  • 21% ont au moins un enfant ;
  • 40% ont été hospitalisés plus de 2 fois pour des problèmes de santé mentale au cours d'une année dans les derniers 5 ans ;
  • 29% ont eu des démêlés avec le système judiciaire dans les derniers 6 mois ;
  • 33% présentent un risque suicidaire élevé ou modéré.

Loger les participants

Les participants assignés aux groupes expérimentaux (Logement d’abord) recevaient rapidement de l’aide pour accéder à un logement de leur choix (en termes de quartier, type d’immeuble, etc.), grâce à une subvention qui leur permettait de ne débourser que 25 à 30% de leurs revenus pour couvrir le coût du loyer. À Montréal, la subvention s’établissait en moyenne à hauteur de 375$ par mois. Certains participants ont pu conserver leur logement après le 31 mars 2013 grâce à des subventions de la CSMC et de la Société d'habitation du Québec (SHQ).

Les équipes

Plusieurs institutions et organismes communautaires montréalais ont collaboré à l’implantation du projet Chez Soi : le CSSS Jeanne-Mance a mis sur pied et géré une équipe SIM de même qu’une des deux équipes SIV; le Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM) a offert les services de ses psychiatres et, plus tard dans le processus, d’un coordonnateur pour l’équipe SIM; l’organisme communautaire Diogène a fourni la seconde équipe SIV.

L’Institut Douglas a pour sa part mis sur pied et géré l’équipe « logement » de même que l’équipe d’intervieweurs. La Mission Bon Accueil, un organisme communautaire qui comprend un refuge de nuit pour hommes et qui offre également une panoplie d’autres services, a offert aux participants qui le désiraient une fiducie destinée au paiement des loyers, prélevant directement le montant nécessaire dans le compte des participants.

Résultats du Projet Chez soi

Le rapport final du Projet Chez Soi peut être téléchargé ici, ou accédé à la page web de la Commission de la santé mentale du Canada

Trois conclusions principales émergent du projet.

  1. L’approche Logement d’abord est réalisable à Montréal. L'équipe « logement » du projet Chez soi a réussi à trouver 73 propriétaires situés dans plusieurs quartiers de Montréal, qui ont offert de leurs appartements aux participants du projet Chez soi. Presque tous les 285 participants recrutés à un des groupes Logement d'abord ont été logés en trois mois ou moins après leur entrée dans l'étude, dans un appartement de leur choix. Les équipes ont continué de donner des services à la grande majorité des participants jusqu'à la fin de l'étude.
    Grâce à des efforts continus, les équipes ont de plus réussi à se conformer de mieux en mieux aux aspects spécifiques du modèle d’intervention Logement d’abord. Cela est important car les résultats obtenus en considérant tous les sites à la fois indiquent qu’une plus haute fidélité à ce modèle est associée à une plus grande efficacité
  2. L'approche Logement d'abord est efficace. Les participants Logement d'abord ont été beaucoup plus nombreux à obtenir et à conserver un logement stable que ceux du groupe témoin. En ce qui concerne les participants à besoins élevés, au cours des six derniers mois de l'étude, 60 % de ceux dans le groupe Logement d'abord avaient un logement stable à chaque nuit, comparé à 31 % pour le groupe Services habituels; tandis que 21 % n'étaient pas logés du tout, comparés à 59 % pour le groupe Service habituels. La différence était plus grande chez les participants à besoins modérés : 72 % étaient en logement stable tout le temps, comparé à 29 % pour le groupe témoin ; et 7 % n'étaient logés à aucun moment, comparé à 52 % pour le groupe Services habituels. La qualité des logements stables des deux groupes était semblable en moyenne, mais celle des logements du groupe Logement d’abord était plus uniforme.
    De plus, les participants à besoins modérés recevant l’intervention Logement d'abord rapportaient une amélioration plus importante dans leur qualité de vie que leurs homologues recevant les services habituels. Le groupe à besoins élevés et un des groupes à besoins modérés recevant le Logement d'abord ont également démontré des améliorations par rapport aux participants recevant les services habituels, sur le plan du fonctionnement en communauté (mesure évaluée par les intervieweurs).
    Des entrevues en profondeur menées à l'entrée dans l'étude et 18 mois plus tard, sur un échantillon représentatif de 10 % des participants ont mis en lumière beaucoup d'autres bénéfices. Entre autres, les participants des groupes Logement d'abord ont été beaucoup plus nombreux à rapporter des améliorations dans leur santé mentale, des réductions dans leurs niveaux de stress et d'anxiété, plus de relations renouées avec des membres de leur famille, et des réductions dans leur consommation d'alcool ou de drogue. Pour les participants à besoins modérés en particulier, les trajectoires de vie avaient beaucoup plus de chances d'être positives que celles des personnes recevant les services habituels.
  3. Le Logement d'abord réduit les coûts d'autres services. En moyenne, l’intervention a coûté 22 482 $ par personne par année pour les participants à besoins élevés et 14 029 $ pour les participants à besoins modérés. Au cours de la période de deux ans suivant l'entrée des participants dans l'étude, chaque 10 $ investis dans des services Logement d'abord a entrainé une économie moyenne en services divers (hospitalisations, refuges, etc.) de 8,27 $ dans le cas des participants à besoins élevés et 7,19 $ dans celui des participants à besoins modérés.

En bref, l'étude a démontré qu'il est possible à Montréal de loger un nombre important de personnes itinérantes vivant avec des troubles de santé mentale dans des appartements subventionnés de leur choix, en augmentant leur qualité de vie de manière considérable, et ce, à coût minime pour la société.

Sous-études

Analyses Économiques

Eric Latimer
L’impact économique du programme Logement d’abord a été évalué par une analyse des coûts, en considérant tous les frais engendrés par les participants. En moyenne, le programme Logement d’abord a coûté 22 482 dollars par personne par année pour les participants ayant des besoins élevés et 14 029 dollars pour les participants ayant des besoins modérés. Au cours des deux années suivant l'admission des participants à l'étude, chaque tranche de 10 dollars investie dans les services Logement d'abord a entraîné, en moyenne, une économie de 8,27 dollars en services divers (hospitalisations, refuges, etc.) pour les participants ayant des besoins élevés et de 7,19 dollars pour les participants ayant des besoins modérés. Veuillez consulter le document de méthodologie (lien pdf) pour les voir les coûts unitaires (coûts par service ou par nuit, etc.) et leurs sources.

Des analyses en cours à Montréal cherchent à: (1) estimer les coûts de l’itinérance par individu, à chaque site, ainsi que les caractéristiques personnelles associées aux coûts élevés; (2) évaluer le rapport coût-efficacité global du Logement d’abord chez les participants à besoins modérés et besoins élevés, ainsi que les facteurs associés aux rapports coûts-efficacités plus faibles ou élevés; et (3) identifier les facteurs au niveau de l’individu et du site qui sont associés aux compensations de coûts de ressources plus élevés ou plus faibles, telles que les refuges, les hospitalisations psychiatriques et les comparutions en cour.

Planification, élaboration et implantation du projet à Montréal

The role of advocacy coalitions in a project implementation process: The example of the planning phase of the At Home/Chez Soi project dealing with homelessness in Montreal. Evaluation and Program Planning. 2014 Aug;45:42-9. doi: 10.1016/j.evalprogplan.2014.03.008.

Marie-Josée Fleury
Guy Grenier
Catherine Vallée
Roch Hurtubise
Paul-André Lévesque
Cette étude a analysé le processus de planification (de l’été 2008 à l’automne 2009) du Projet Chez Soi à Montréal. Avec l’aide de l’Advocacy Coalition Framework (ACF), nous avons identifié les coalitions d’acteurs capables de naviguer un processus complexe d’implantation d’intervention. En tout, 25 individus impliqués dans le Projet Chez Soi à Montréal ont été interrogés par entrevues (n = 18) et par groupe de discussion (n = 7). Les observations et la documentation (minutes et correspondance) des participants ont aussi été utilisées pour l’analyse. La phase initiale du Projet Chez Soi a été décomposée en trois périodes séparées, qualifiées respectivement comme « la lune de miel », « le choc de cultures », et « l’acceptation et l’engagement ».

Dans chaque phase de planifications du Projet Chez Soi à Montréal, au moins deux coalitions d’acteurs étaient en conflit à propos de leurs systèmes de croyances quant aux solutions proposées pour résoudre le problème social récurant de l’itinérance, tandis qu’une troisième, plus modérée, a contribué en ralliant la plupart des acteurs principaux sous certains aspects secondaires spécifiques. L’étude confirme l’importance des intermédiaires en politiques afin d’arriver à des compromis acceptables à toutes les coalitions d’acteurs.

Cartographie des services en itinérance existants à Montréal

Portrait et dynamique des organismes desservant les personnes itinérantes ou à risque d’itinérance dans la région de Montréal. Santé mentale au Québec. Volume 38, numéro 1, printemps 2013, p. 119-141, doi : 10.7202/1019189ar

Marie-Josée Fleury
Roch Hurtubise
Catherine Vallée
Guy Grenier
Cet article dresse un portrait des organismes desservant les personnes itinérantes ou à risque d’itinérance (PIRI) à Montréal ainsi que des déterminants de leurs relations interorganisationnelles. L’étude montre que la collaboration interorganisationnelle, particulièrement avec le réseau de la santé et des services sociaux (RSSS), gagnerait à être accrue afin de répondre aux problèmes concomitants auxquels sont confrontées les PIRI. Le nombre de services offerts, l’appréciation des relations avec les organismes du RSSS, le pourcentage d’anglophones en situation d’itinérance et d’individus ayant des problèmes de jeu parmi la clientèle sont les déterminants influençant l’intensité des relations interorganisationnelles.

Histoires de vie

Christopher McAll
Le sentiment d’exister : l’impact du projet Chez-soi à Montréal après 18 mois, du point de vue des participants.
McAll, C., Lupien P-L., Gutiérrez M., Fleury A., Robert A., & Rode A. (2013). CREMIS.

Dix-huit mois après le début du projet, une série d’entrevues qualitatives a été menée auprès de 45 participants, afin de comprendre les différences qui pourraient avoir émergé au cours du projet entre les groupes Logement d’abord et ceux recevant les services habituels. Contrairement aux données colligées grâce aux questionnaires du volet quantitatif, les données du volet qualitatif font ressortir des différences plus marquées entre les groupes.

Les participants du groupe Logement d’abord sont plus enclins que ceux des groupes recevant les services habituels à mentionner un sentiment de bien-être en entrevue (après 18 mois) – qu’ils définissent comme un sentiment de « paix », de « sécurité » ainsi que la possibilité de vivre à leur propre « rythme ». Les membres des groupes Logement d’abord sont aussi plus susceptibles d’affirmer qu’ils se sentent moins stressés (15% comparativement à aucun membre du groupe témoin). Les participants recevant l’intervention Logement d’abord sont trois fois plus susceptibles que leurs homologues de déclarer que leur santé mentale s’est améliorée au cours des 18 derniers mois, quatre fois plus susceptibles d’affirmer qu’ils ont réduit leur consommation de médicaments prescrits, cinq fois plus nombreux à affirmer avoir développé de nouvelles relations d’amitié, et six fois plus susceptibles de dire qu’ils ont rétabli des liens avec des membres de la famille.

Les participants attribuent le succès de l’approche Logement d'abord à quatre principaux facteurs : l’accès rapide à un logement stable, le soutien intensif et à long terme prodigué par les équipes cliniques, le sentiment de ne pas être jugé par les intervenants et la confiance accordée sur les plans de la responsabilité et de la prise de décisions.

L’emploi

Eric Latimer
Robert Whitley
Daniel Poremski
La sous-étude Placement et soutien individuel (Individual Placement and Support –ou IPS- en anglais) avait comme objectif de mieux comprendre comment aider les personnes itinérantes qui ont des problèmes de santé mentale à réaliser leurs aspirations professionnelles. Pour ce faire, l’équipe a comparé les effets de l’approche IPS avec les services de réadaptation professionnelle habituels. Le programme IPS a cherché à aider les personnes avec problèmes de santé mentale à obtenir un emploi dans le marché d’emploi régulier. Alors que le taux d’emploi du groupe IPS (34%) était plus élevé que celui du groupe témoin (22%), le pourcentage d’individus ayant obtenu un emploi était plus bas que prévu pour un programme IPS. La courte période d’observation, ainsi que les expériences d’itinérance, peuvent avoir contribué à ce résultat.

Le logement

Henri Dorvil
Sarah Boucher Guevremont
Cette sous-étude s’intéresse à l’adaptation des participants à leur nouveau logement ainsi qu’aux rapports qu’ils entretiennent avec les propriétaires, gestionnaires et concierges, et à la perception qu’entretiennent ces derniers à l’égard de leurs locataires du projet Chez Soi.

La famille

Le rôle des familles de personnes en situation d’itinérance et souffrant de troubles mentaux : un regard rétrospectif et prospectif des liens

Jean-Pierre Bonin
Cet article s’intéresse à l’expérience des familles qui soutiennent un proche en situation d’itinérance et souffrant de troubles mentaux. Les auteurs explorent les types de soutien offerts par les familles ; ils examinent aussi les dimensions relationnelles et personnelles qui peuvent soutenir une redéfinition des rôles et une modulation du niveau de soutien. Utilisant un devis qualitatif, des entretiens semi-dirigés ont été réalisés auprès de 14 membres de familles. Les résultats indiquent que l’hébergement et l’aide financière sont les types de soutien les plus fréquemment interrompus alors que le soutien émotionnel et l’accompagnement social tendent davantage à perdurer. Le contrôle relationnel, l’émotivité et la perception du futur apparaissent comme des enjeux importants à l’initiation d’un processus de redéfinition des rôles.

La Victimisation et l’implication Criminal Justice System Involvement

Anne Crocker
Eric Latimer
Laurence Roy
Cette sous-étude évaluera l’ampleur de la victimisation et de l’implication dans le Système de Justice Criminelle (SJC) parmi les participants du Projet Chez Soi et comparera les profils de leurs expériences de victimisation/SJC. L’étude évaluera si le programme Logement d’abord est plus efficace à réduire la fréquence de telles expériences que les services habituels. Un volet d’analyse économique comparera les coûts associés aux différents profils SJC, ainsi que les facteurs à l’origine de ces coûts.

La judiciarisation

Anne Crocker
Laurence Roy
Cette sous-étude évalue l’influence du Logement d’abord sur la victimisation et le parcours judiciaire du participant. Cette étude mesure également le niveau d’impulsivité des participants afin d’en connaître l’impact sur la stabilité résidentielle.

La participation des pairs

Christopher McAll
Baptise Godrie
Cette sous-étude évalue l’intégration et l’influence des pairs aidants sur les décisions et les perceptions des différentes équipes cliniques du projet Chez Soi.

Théâtre-forum

Christopher McAll
Pierre-Luc Lupien
Avec la collaboration de la compagnie Mise au jeu, les théâtres-forum présentent les résultats de recherche devant des publics mixtes - usagers, intervenants, chercheurs, gestionnaires - à des fins de diffusion, de validation et de délibération.

Le théâtre d’intervention favorise notamment la participation de personnes marginalisées, dans ce cas-ci, des itinérants qui utilisent des services de santé mentale. Des événements-clés, fondés sur leurs témoignages, ont ainsi été mis en scène.

Les chercheurs associés au projet

Jean-Pierre Bonin, Ph.D. Professeur agrégé à la Faculté des sciences infirmières, Université de Montréal
Sarah Boucher Guevremont, M. Serv. soc. Université du Québec à Montréal.
Anne Crocker, Ph. D. Professeure agrégée, Département de psychiatrie, Université McGill; chercheuse, Institut universitaire en santé mentale Douglas.
Henri Dorvil, Ph.D. Professeur à l’École de travail social, Université du Québec à Montréal.
Marie-Josée Fleury, Ph,D. Chercheuse, Institut Douglas. Professeure agrégée, Département de psychiatrie, Université McGill.
Baptise Godrie, candidat au Ph. D. en sociologie. Université de Montréal.
Guy Grenier, Ph,D. Associé de recherche, Institut universitaire en santé mentale Douglas.
Roch Hurtubise, Ph. D. Directeur et professeur titulaire à l'école de travail social, Université de Sherbrooke.
Eric Latimer, Ph. D. Chercheur, Institut universitaire en santé mentale Douglas. Professeur titulaire, Département de psychiatrie, Université McGill. Membre associé, Département d'épidémiologie, de biostatistiques et de santé au travail, Université McGill
Pierre-Luc Lupien, M.A. en sociologie. Université du Québec à Montréal
Nancy Mayo, Ph.D. Professeure titulaire à l’École de physiothérapie et d’ergothérapie, Université McGill.
Christopher McAll, Ph. D. Directeur scientifique du CSSS Jeanne-Mance. Professeur titulaire et directeur, Département de sociologie, Université de Montréal.
Erica Moodie, Ph. D. Professeure agrégée en biostatistiques, directrice du programme de biostatistiques, Département d’épidémiologie, de biostatistique et de santé au travail, Université McGill.
Daniel Poremski, Ph.D. Étudiant post-doctoral, St Michael’s Hospital et Université de Toronto.
Laurence Roy, Ph. D. Étudiante postdoctorale à l’École de physiothérapie et d’ergothérapie, Université McGill.
Catherine Vallée, Ph.D. Professeure adjointe, Département de réadaptation, Université Laval.
Robert Whitley, Ph. D. Chercheur, Institut Douglas. Professeur adjoint, Département de psychiatrie, Université McGill

Coordonnées
Pour toute question relative au projet Chez Soi, vous pouvez contacter: 
Éric Latimer, Ph. D.
Chercheur principal du projet à Montréal
eric.latimer@mcgill.ca